光インターネット – 株式会社みまちゃんネル

お申込は下記のブラウザにてお願いいたします。
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・Safari

契約者名[必須]

契約者フリガナ[必須]

契約者住所[必須]

〒

性別[必須]

男性女性
※法人の場合は担当者の性別を選択してください。

生年月日[必須]

※法人の場合は担当者の生年月日を選択してください。

連絡先電話番号[必須]

連絡先メールアドレス[必須]

美作市ケーブルテレビ
利用確認[必須]

利用中・利用予定未契約・休止中
※集合住宅等、設置場所でのケーブルテレビの視聴料の支払いが無い場合は「未契約・休止中」を選択してください。割引を適用できません。

ケーブルテレビ＋加入同意（合算請求による料金割引サービス）

美作市ケーブルテレビ料金をみまちゃん光の料金に合算し、弊社から請求されることに同意します。合わせて、美作市、西粟倉村ケーブルテレビ加入者情報を弊社が共有することに同意します。

利用場所情報[必須]
（建物名・号室は省略不可）

契約者住所と同じ
〒
岡山県番地
建物名

号室

請求明細送付先[必須]

メール

郵送(165円)
※郵送を選択された場合、「オプションサービス選択」画面で送付先を選択してください。

利用口座[必須]

※ご利用料金は口座引き落としのみとなります。

転用承諾番号[必須]

- -

フレッツ光/転出元事業者
契約者名[必須]

プロバイダ注意事項

NTTぷらら社のプロバイダサービスを使用し、同社会員へ同時加入となります。
※既存のプロバイダを継続して使用する場合は、チェックをお願いします。
みまちゃん光プロバイダを利用しない

オプションサービス

既存の契約を継続する

変更する
「みまちゃん光利用
オプションサービス一覧表」の希望するサービスにチェック又は、必須事項を記入してください。

転用希望日[必須]

申込日より7日以降でご指定下さい。
希望日が難しい場合は翌日以降　最短の転用可能日になります。

その他連絡事項

みまちゃん光約款等の同意

本申請書の提出を持って「みまちゃん光サービス規約」「重要事項説明書」を同意したものとします。